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總計	新台幣______拾______萬______仟______佰______拾______元整
信用卡別:	____VISA ____ MASTER ____ JCB ____聯合	發卡銀行 :	.
信用卡號:	.	有效期限 :	_______月_______年
卡片背面簽名欄上數字末三碼:		消費日期 :	_______月_______日_______年
持卡人簽名 : (請與信用卡之簽名相同)	.	金額 :	.
商店代號 : [客戶免填]		授權碼 : [客戶免填]
持卡人同意依照信用卡使用約定,一經使用或訂購物品,均應按所示之全部金額,付予發卡銀行
郵購(MAIL ORDER)注意事項: